Акутно и хронично одбацивање

Садржај

Увод

Трансплантација органа и хематопоетских матичних ћелија тренутно представља терапију избора, која се широко користи, код тешког затајења органа (посебно срца, јетре, бубрега и плућа) и код бројних болести крви као што су, на пример, леукемија и лимфоми.

Да би се извршила трансплантација неопходан је донор који је, у случају органа, углавном умрло лице, са изузетком трансплантације бубрега и, у мањој мери, трансплантације јетре код којих се органи могу узети из живи донатор.

Донацију хематопоетских матичних ћелија, с друге стране, увек врши жива особа.

Једна од компликација трансплантације, без обзира на врсту органа и донора, је одбацивање.

Генерално говоримо о одбацивању када одбрамбени систем (имуни систем) особе која је подвргнута трансплантацији (примаоца) нападне нови орган, препознајући га као страни (не баш, од енглеског нон-селф). Што је боља компатибилност између даваоца и примаоца, што је мања могућност одбацивања и морталитета, раног (раног) и касног, после трансплантације.

Одбацивање се може десити у различито време након трансплантације. На основу времена у коме се дешава, разликују се следеће:

  • хиперакутно одбацивање (појављује се неколико минута до неколико сати након трансплантације)
  • акутно одбацивање (јавља се неколико дана до неколико недеља након трансплантације)
  • хронично одбацивање (јавља се од неколико месеци до неколико година након трансплантације)

Механизми који одређују различите врсте одбацивања су различити и могу се повезати са присуством/производњом антитела (хуморално одбацивање) и/или директном активацијом ћелија имуног система, лимфоцита (одбацивање ћелија).У случају хроничног одбацивање Узрок је вероватно мултифакторски и повезан је са имунолошким и неимунским механизмима (токсичност лека, хронична исхемија, поновљени претходни имунолошки напади акутног одбацивања).

У случају трансплантације хематопоетских матичних ћелија постоји и посебан облик одбацивања, који се зове болест калема против домаћина (ГВХД), у којој ћелије имуног система донатора нападају органе и ткива примаоца, препознајући их као страно тело. .

Увођење терапије имуносупресивним лековима значајно је повећало преживљавање након трансплантација смањујући ризик од одбацивања и појаве ГВХД. Употреба ових лекова, међутим, може довести до стања имуносупресије са последичном повећаном осетљивошћу на инфекције.

Трансплантација плућа

Одбацивање је најстрашнија и најчешћа компликација трансплантације плућа. У ствари, јавља се код 55% људи у првој години, код 50% у року од 5 година, код 80% у року од 10 година.Повезан је са активацијом имуног система примаоца који препознаје орган даваоца као стран. Ланац догађаја који је уследио обухвата неколико фаза које се завршавају нападом организма примаоца на ћелије трансплантираног органа за које се сматра да су страни.

Од првих сати након трансплантације, ради спречавања епизода одбацивања, особи која је била подвргнута (примаоцу) се даје специфична терапија (имуносупресивна) која мора да се настави током целог живота.

Различити имуносупресивни лекови делују тако што блокирају процес активације имуног система на различитим нивоима. Примена терапије са више лекова омогућава, поред добијања потпуније имуносупресије, и примену нижих доза него да се сваки лек користи појединачно, чиме се минимизирају нежељени ефекти сваког од њих.

Одбацивање се дели на акутно и хронично у зависности од времена када се појави и основног механизма.

Акутно одбацивање

Може се јавити у првој години од трансплантације, најчешће између првих 3 и 6 месеци.

Поремећаји (симптоми) повезани са одбацивањем, који укључују грозницу, диспнеју и кашаљ, промене у нивоу оксигенације крви (мерене анализом гасова крви), рендгенске снимке грудног коша и тестове плућне функције (спирометрија), веома су благи и одбацивање се констатује (дијагностикује) само биопсијом урађеном током контролних бронхоскопија после трансплантације. Биопсија плућа омогућава да се процени тежина одбацивања и, сходно томе, да се одлучи да ли да се предузме специфична терапија. Такође вам омогућава да разликујете одбацивање од инфекција јер су поремећаји (симптоми) који се појављују у оба случаја слични.

Оштећење од одбацивања настаје у зиду малих артеријских судова који снабдевају плућа и дисајне путеве. Терапија се састоји од примене великих доза кортизона током 3 узастопна дана. У другој фази се модификује имуносупресивна терапија. Обично сметње нестају након примене кортизона; у неким случајевима, међутим, потребна је агресивнија терапија која подразумева употребу анти-лимфоцитних антитела (лимфоцити су ћелије имуног система одговорне за одбацивање).

Хронично одбацивање

Хронично одбацивање може се десити након прве године након трансплантације.Бројне епизоде ​​акутног одбацивања, као и рекурентне инфекције респираторног система, погодују настанку хроничног одбацивања.

Симптоми хроничног одбацивања су у неким случајевима веома нијансирани и прогресивни, ау другим изненадни и акутни. Они укључују кашаљ и осећај недостатка ваздуха (диспнеја), а понекад и умор (астенију) и општу слабост. Такође се јавља прогресивно смањење функције плућа. Пошто је често прва абнормалност евидентна само у тесту плућне функције (спирометрија), важно је то радити често како бисте пратили функцију плућа (најмање сваких 4 до 8 недеља). Терапија је ефикасна када се даје у најкраћем могућем року (раној фази) јер је губитак плућне функције често дефинитиван.

Оштећење плућа може се састојати од једноставног инфламаторног процеса до стварне фиброзе која изазива сужавање малих дисајних путева плућа. Овај скуп промена назива се облитеративни бронхиолитис.

Трансплантацију срца

Акутно одбацивање

Акутно одбацивање ћелија је најчешћи облик одговора имуног система на пресађено срце и обично се јавља у току прве недеље након трансплантације. Углавном је узрокована инфламаторним одговором Т лимфоцита који нападају трансплантирано мишићно ткиво срца (миокард).

Учесталост акутног одбацивања ћелија значајно је смањена напретком у имуносупресивној терапији.

Акутно хуморално одбацивање, с друге стране, повезано је са присуством антитела на ХЛА (хумани леукоцитни антиген или хумани леукоцитни антиген; одређени молекули који се налазе на површини ћелија трансплантираног органа и који примаоци препознају као стране имуни систем) или антитела усмерена против унутрашње облоге (ендотела) коронарних артерија пресађеног срца.Обично се појављује у првим месецима након трансплантације.

Поремећаји (симптоми) који указују на присуство акутног одбацивања су: општа слабост, тахикардија, грозница, мучнина, повраћање и, у тежим случајевима, клинички знаци срчане инсуфицијенције.

Процена (дијагноза) у сваком случају мора бити потврђена ултразвуком срца (ехокардиографски преглед) и уклањањем малог дела ткива миокарда (ендомиокардијална биопсија) који омогућавају процену тежине одбацивања, тј. промене функције срца (систодијастолна дисфункција), повећање масе миокарда и могуће присуство перикардног излива.

Ендомиокардијална биопсија је неопходна за утврђивање (дијагностиковање) срчаног одбацивања. Изводи се под локалном анестезијом увођењем катетера у десну унутрашњу југуларну вену (југуларне вене се налазе са обе стране врата) и настављањем до десне коморе.

Тренутно постоје 4 степена акутног одбацивања ћелија пресађеног срца: прва два (одсутан и благи) генерално не подразумевају модификацију имуносупресивне терапије, док умерени и тешки степен подразумевају повећање.

Временом, ризик од одбацивања се смањује како се тело навикава на ново срце и стога се број биопсија може смањити. Генерално, ради праћења трансплантације срца, ендомиокардијалну биопсију треба радити једном недељно током првог месеца, сваке две недеље у другом и трећем месецу, једном месечно до шестог месеца, и на крају свака два месеца до прве године од трансплантације .

Појава одбацивања не доводи до губитка функционалности пресађеног органа, све док се благовремено лечи. Периодичне биопсије миокарда имају за циљ да истакну епизоде ​​одбацивања у раним фазама.

Хронично одбацивање

Хронично одбацивање ограничава дугорочни успех трансплантације срца и јавља се годину дана након трансплантације. Сматра се да може бити узрокован комбинацијом имунолошких и неимуних одговора усмерених против васкуларног система пресађеног срца.

Карактерише га појава артериосклерозе (таложење масти и холестерола на унутрашњим зидовима крвних судова) која утиче на артерије које преносе крв до срца (коронарне артерије). Пошто је ово тешка болест коронарне артерије која се протеже на мале судове, може изазвати инфаркт миокарда и стога се инструментално открива коронарографијом.

У најтежим случајевима једина шанса за преживљавање је трансплантација новог срца.

Људи са трансплантацијом који немају коронарну болест имају веће шансе да преживе од коронарне болести срца.

Трансплантација јетре

Акутно одбацивање

Одбацивање трансплантиране јетре састоји се од „упале органа“ изазване антигеном некомпатибилношћу између даваоца и примаоца, која првенствено утиче на жучне канале и ткиво које облаже унутрашњост крвних судова (васкуларни ендотел), укључујући портале вена, хепатичне венуле и, повремено, хепатична артерија и њене гране.

Акутно одбацивање се обично јавља 5 дана до 6 недеља након трансплантације. Ако су хистолошки преглед и тестови на оштећење јетре позитивни, одбацивање се сматра клинички релевантним и захтева додатну имуносупресивну терапију.

Клинички, акутно одбацивање се може јавити без посебних сметњи (генерално их нема код благог до умереног одбацивања).

Једна епизода акутног одбацивања, било које величине, чак и ако је иницијално отпорна на стероиде, не нарушава дуготрајну функцију јетре.Насупрот томе, епизоде ​​акутног одбацивања које се јављају више од два пута могу оштетити трансплантирани орган, изазивајући промене које се могу детектовати путем тестова мерења функције јетре и хистолошке анализе.

Поремећаји узроковани одбацивањем могу укључивати: грозницу, малаксалост, жуту промену боје мишића (изненадна жутица), повећање јетре (хепатомегалија).

Биохемијске и клиничке промене, међутим, нису специфичне за одбацивање и да би се утврдило (дијагноза) потребна је потврда из анализе ткива (хистолошка).

Ако одбацивање не ствара сметње (клинички тихо) или је благог степена, препоручује се клиничко посматрање и модификација/адаптација имуносупресивне терапије која је већ на снази.

У присуству, с друге стране, умерено-тешког акутног одбацивања, препоручује се брза интравенска примена одређених количина кортикостероида (интравенски болуси) према добро дефинисаним клиничким протоколима.

Хронично одбацивање

Хронично одбацивање се дефинише као оштећење, на имунолошкој основи, трансплантиране јетре које узрокује неповратно оштећење жучних путева, артерија и вена јетре.

Може представљати еволуцију акутног, озбиљног или упорног одбацивања током времена или се манифестовати спонтано.

Хронично одбацивање се може јавити у периоду од 60 до 90 дана након трансплантације и узроковати губитак функције органа у року од 4-12 месеци, или се појавити касније.

Процена (дијагноза) одбацивања увек произилази из комбиноване евалуације симптома, лабораторијских тестова, радиолошких и хистопатолошких тестова. Увек треба посумњати на њу код трансплантиране особе која је имала више епизода тешког до умереног акутног одбацивања.

Постоје три клиничке слике:

  • еволуција из епизоде ​​нерешеног акутног одбацивања
  • еволуција након поновљених епизода акутног одбацивања
  • касни облик без јасне дијагнозе акутне епизоде ​​(често повезана са неадекватном имуносупресивном терапијом)

Корисно је утврдити стадијум озбиљности (стадијум) хроничног одбацивања како би се разликовале епизоде ​​одбацивања које су се управо догодиле (које могу имати користи од повећања имуносупресивне терапије уз могуће зарастање и регресију оштећења) од оних које су дијагностиковане. касне и више нису реверзибилне. Предуслов за инсценирање одбацивања је постојање одређене дијагнозе хроничног одбацивања на основу резултата вишеструких претрага (клиничких, лабораторијских, инструменталних и хистолошких).

Неке варијабле су пријављене као фактори ризика за хронично одбацивање:

  • број епизода акутног одбацивања
  • озбиљност епизода акутног одбацивања
  • акутно касно одбацивање
  • старост особе која је подвргнута трансплантацији (примаоца) јер што је нижа старост, већа је могућност одбацивања (млађи примаоци = већа учесталост одбијања)
  • старост донора преко 40 година

Терапија се састоји од модификације имуносупресивне терапије која је у току.

Трансплантација бубрега

Одбацивање је главна компликација која може настати након трансплантације бубрега. У његовој основи налази се имуни систем трансплантиране особе који, дошавши у контакт са одређеним молекулима који се налазе на површини ћелија пресађеног органа (ХЛА, хумани леукоцитни антиген), не препознаје трансплантирани орган као орган који припада организму. и сматра је страним, несвојим.

Клинички се манифестује прогресивним повећањем количине креатинина у крви, количине протеина у урину (протеинурија), смањењем емисије мокраће (контракција диурезе) и повишеном температуром.

На основу времена у којем долази до одбијања, разликују се следеће:

  • хиперакутно одбацивање: јавља се у року од неколико минута, или највише сати, са артеријском тромбозом и крварењем.То је због присуства већ постојећих антитела код примаоца против крвне групе АБ0 или против ХЛА донатора.
  • убрзано акутно одбацивање: јавља се након неколико сати или дана (2. - 4. дан након трансплантације). Манифестује се артеријском тромбозом и крварењем. Слично као код хиперакутног одбацивања, то је због пресензибилизације узроковане анти-ХЛА антителима
  • акутно одбацивање: јавља се након неколико дана или недеља, али се може десити у било ком тренутку. То је због ћелијског имунитета, повезаног са ћелијама имуног система званим Т лимфоцити и Б лимфоцити, или хуморалног имунитета због циркулишућих молекула, антитела
  • хронично одбацивање: јавља се након месеци или година. То је због активације ћелијских (Т и Б лимфоцити) и хуморалних (антитела или имуни комплекси) механизама

Дијагноза одбацивања заснива се на клиничкој сумњи и потврђује се извођењем једне или више биопсија бубрега у локалној анестезији.

Фармаколошки третман варира у зависности од врсте одбацивања. Међутим, треба нагласити да код хроничног одбацивања не постоји специфична и увек одлучујућа терапија и често се нова трансплантација мора одлагати.

Трансплантација хематопоетских матичних ћелија

Трансплантација хематопоетских матичних ћелија се састоји у уништавању оболелих ћелија особе која им се подвргне, употребом хемо и/или радиотерапије, иу њиховој замени онима добијеним од здравог донора. Циљ је да се поврати хематопоетски и имуни систем примаоца.

Замена оболелих ћелија ћелијама здравог донора одређује коегзистенцију у истој јединки генетског наслеђа два различита субјекта; стање које се зове химера, термин који потиче од митолошке фигуре коју чине делови тела различитих животиња.

Излечење, односно успех трансплантације зависи од реализације три главна фактора:

  • потпуни нестанак оболелих ћелија применом високе дозе хемотерапије, фаза која се зове „режим кондиционирања“, која је неопходна за елиминисање болести, за имуносупресију неопходну да би трансплант заживео и за ослобађање тзв. медуларне нише, у које ће се нове ћелије имплантирати
  • превазилажење, у циљу усађивања, имунолошке баријере трансплантиране особе коју представљају имунокомпетентне ћелије одговорне за одбацивање (тј. нестанак необолелих имунолошких ћелија примаоца)
  • превазилажење имунолошке баријере, одговорне за болест трансплантата против домаћина (ГВХД), коју представљају активне имунокомпетентне ћелије донатора присутне у суспензији матичних ћелија инфузираних у примаоца

Дакле, код трансплантације матичних ћелија од донора (алогена), за разлику од било које друге врсте трансплантације, имунолошка баријера коју треба превазићи је двострука: она примаоца према донору (одбацивање) и она даваоца према примаоцу ( ГВХД).

Феномен одбацивања настаје када имуне ћелије донора, препознате као несвоје (не-себе) или стране, нападну и униште ћелије одбрамбеног система организма (имуни систем) трансплантиране особе (примаоца).

Инциденца одбацивања код трансплантације коштане сржи (ОМТ) од ХЛА компатибилног донора је прилично редак догађај (1-2%) због дубоке имуносупресије изазване високим дозама радио-хемотерапије примењене пре трансплантације. Одбијање је велики проблем у трансплантацијама од донатора који не припадају породици примаоца или код некомпатибилних трансплантација.

Болест трансплантата против домаћина (ГВХД) је реакција коју врше ћелије имуног система донатора према ткивима примаоца и један је од главних узрока неуспеха код пацијената који су подвргнути донору (алогенској) трансплантацији. Његова учесталост и тежина се повећавају са степеном ХЛА некомпатибилности.

Постоји акутни и хронични облик ГВХД, у односу на време настанка и његове клиничке карактеристике.

Акутни ГВХД се примећује у првих 100 дана од датума трансплантације. Његове главне клиничке манифестације представљају осип на кожи, дијареја, дисфункција јетре (холестатска жутица). Нису нужно присутне све три манифестације, али у односу на тежину оштећења, захваћене органе и клиничке манифестације, акутни ГВХД има степен тежине од И до ИВ.

Хронични ГВХД има времена да се појави након првих 100 дана алогене трансплантације коштане сржи и може да прати акутни ГВХД или да се јави спонтано.

Може да утиче на иста места као и акутни ГВХД, али обично је његово проширење веће (системско) и може захватити многе органе и системе (кожу, очи, оралну или једњачку слузокожу, јетру, плућа, неуромишићни систем, црева; карактеристике склеродерме, билијарна цироза или облитеративни бронхиолитис).

На основу оштећења које узрокује захваћеним органима, хронична ГВХД се може класификовати као ограничена или екстензивна.
Оба облика повећавају ризик од компликација инфективне природе, како због своје имуносупресивне природе, тако и због депресивног дејства имуног система који се врши терапијама које се користе за његово блокирање.

Примарна терапија за ГВХД је примена имуносупресивних лекова који смањују имуни одговор ћелија донора.Терапију првог избора представљају кортикостероиди.
Превентивни третман имуносупресивним лековима може смањити ризик од ГВХД након трансплантације; терапија се обично започиње пре саме трансплантације.

Избор Уредника 2022

Никл

Никл

Изложеност никлу се јавља углавном кроз узимање хране која га садржи или кроз контакт коже са металним или козметичким предметима

Раинаудов синдром или феномен

Раинаудов синдром или феномен

Раинаудова болест је поремећај циркулације крви. Погађа екстремитете тела, обично руке и стопала, повремено нос и уши, чинећи их хладним, утрнутим и ненормално обојеним након излагања хладноћи или као одговор